ՆԱԽԱԳԻԾ
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅՈՒՆ
Ո Ր Ո Շ ՈՒ Մ
2019 թվականի ___________________N____Ն
ԽՆԱՄԱՏԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔԻ ԿՈՂՄԻՑ ՏԱՐԵՑԻՆ՝ ՆՐԱ ՏԱՆԸ ԽՆԱՄՔԻ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑԵԼՈՒ ԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Ղեկավարվելով Հայաստանի Հանրապետության «Սոցիալական աջակցության մասին» օրենքի 13-րդ հոդվածի 4-րդ մասի 6-րդ և ենթակետով և 12-րդ մասով՝ Հայաստանի Հանրապետության կառավարությունը որոշում է.
- Հաստատել՝
1)Խնամատար ընտանիքի կողմից տարեցին` նրա տանը խնամքի ծառայություններ մատուցելու կարգը համաձայն N 1 հավելվածի.
2)տարեցի և խնամատար ընտանիքի միջև կնքվող պայմանագրի օրինակելի ձևը՝ համաձայն N 2 հավելվածի:
- Սույն որոշմամբ հաստատված կարգի իրականացման պատասխանատու մարմին նշանակել Հայաստանի Հանրապետության աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությանը:
- Սույն որոշումն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
|
Հավելված N 1
ՀՀ կառավարության
2019 թ._______ ___ի N Ն որոշման
|
Կ Ա Ր Գ
ԽՆԱՄԱՏԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔԻ ԿՈՂՄԻՑ ՏԱՐԵՑԻՆ՝ ՆՐԱ ՏԱՆԸ ԽՆԱՄՔԻ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑԵԼՈՒ
- ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ
- Սույն կարգով կարգավորվում են խնամատար ընտանիքի կողմից տարեցի խնամքն իրականացնելու հետ կապված հարաբերությունները` նրա հետ համատեղ բնակվելով:
- Սույն կարգի իմաստով օգտագործվող հասկացությունները.
1) խնամատար ընտանիք` ընտանիք, որը չունի սեփականության իրավունքով իրեն պատկանող բնակարան (տուն) և ցանկություն է հայտնել խնամել կարիք ունեցող միայնակ, անժառանգ տարեցի` բնակվելով նրա տանը:
2) տարեց` խնամքի կարիք ունեցող, սեփականության իրավունքով իրեն պատկանող բնակարան (տուն) ունեցող, միայնակ, անժառանգ, ինչպես նաև օրենքով առաջին հերթի ժառանգներ չունեցող 65 տարին լրացած անձ, որը համաձայնություն է տվել, որ խնամատար ընտանիքը զբաղվի իր խնամքով և բնակվի իր տանը և իր հետ համատեղ կենցաղ վարի:
- Խնամատար ընտանիքի կողմից տարեցի խնամքը կազմակերպվում է երկու կողմերի միջև կնքված և նոտարի կողմից հաստատված համապատասխան պայմանագրի հիման վրա, անժամկետ` օրենքով սահմանված կարգով:
- ՏԱՐԵՑԻ ԵՎ ԽՆԱՄԱՏԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔԻ ՀԱՇՎԱՌՈՒՄՆ ՈՒ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
- Խնամատար ընտանիք դառնալու ցանկություն ունեցող՝ Հայաստանի Հանրապետության տարածքում մշտապես բնակվող, սեփականության իրավունքով իրեն պատկանող բնակարան (տուն) չունեցող ընտանիքը, եթե ամուսինների տարիքների գումարը չի գերազանցում 100-ը, որպես խնամատար ընտանիքի թեկնածու, հաշվառվում են իրենց բնակության վայրի սոցիալական աջակցության տարածքային մարմնում (այսուհետ՝ ՍԱՏՄ)` խնամատար ընտանիքի գրավոր դիմումի հիման վրա: Դիմումը ստորագրվում է ամուսինների կողմից և դիմումում նշվում է՝
1) դիմողի/դիմողների անունը, ազգանունը և հայրանունը (անձը հաստատող փաստաթղթում հայրանվան առկայության դեպքում),
2) դիմողի/դիմողների բնակության վայրը, հեռախոսահամարը, ինչպես նաև էլեկտրոնային փոստի հասցեն (դրա առկայության դեպքում) և (կամ) հետադարձ կապ հաստատելու համար անհրաժեշտ այլ տվյալներ,
3) ցանկությունը որևէ տարեցի խնամքի ծառայություններ մատուցելու` նրա հետ համատեղ բնակվելով:
- Դիմումին կից ներկայացվում է.
1)դիմողի/դիմողների անձնագիրը կամ նույնականացման քարտը, իսկ նույնականացման քարտ չունենալու դեպքում՝ բնակչության պետական ռեգիստր վարող մարմնի կողմից տեղեկանքի տեսքով հատկացված հանրային ծառայությունների համարանիշը կամ հանրային ծառայությունների համարանիշ չստանալու վերաբերյալ տեղեկանքը.
2)տեղեկանք ընտանիքի կազմի վերաբերյալ,
3) Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի մայիսի 5-ի N 517-Ն և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2018 թվականի օգոստոսի 6-ի N 811-Ն որոշումներով հաստատված ցանկերում ներառված հիվանդություններով դիմողի հիվանդ չլինելու հանգամանքը հիմնավորող փաստաթուղթ՝ տրված համապատասխան բժշկական կազմակերպության (կազմակերպությունների) կողմից.
4) Հայաստանի Հանրապետության անշարժ գույքի կադաստրի կոմիտեից տեղեկանք սեփականության կամ համասեփականության իրավունքով իրենց պատկանող անշարժ գույք չունենալու վերաբերյալ
5)Հայաստանի Հանրապետության ոստիկանության տարածքային բաժնի կողմից տրված՝ մարդու կամ հասարակական կարգի և բարոյականության դեմ ուղղված ծանր կամ առանձնապես ծանր հանցագործության, ընտանիքի և երեխայի շահերի դեմ ուղղված հանցագործության համար դիմողի դատվածության, ինչպես նաև ընտանիքում բռնություն գործադրած անձ հաշվառված լինելու (վերջին 5 տարում) մասին տեղեկանքները.
6) ընտանիքի անդամների մեկական գունավոր լուսանկար` 3 x 4 չափսի:
- 6. Խնամատար ընտանիքի կողմից` իր տանը բնակվելու պայմանով, խնամքի ծառայություններ ստանալու ցանկություն հայտնած տարեցների հաշվառում իրականացվում է նրա բնակության վայրի ՍԱՏՄ-ում՝ տարեցի գրավոր դիմումի հիման վրա: Դիմումում նշվում է`
1)դիմողի անունը, ազգանունը և հայրանունը (անձը հաստատող փաստաթղթում հայրանվան առկայության դեպքում),
2) դիմողի բնակության վայրը, հեռախոսահամարը, ինչպես նաև էլեկտրոնային փոստի հասցեն (դրա առկայության դեպքում) և (կամ) հետադարձ կապ հաստատելու համար անհրաժեշտ այլ տվյալներ,
3) համաձայնությունը` իր տանը խնամատար ընտանիքի բնակվելու և իր նկատմամբ խնամք իրականացնելու վերաբերյալ,
- 7. Դիմումին կից ներկայացվում է.
1)դիմողի/դիմողների անձնագիրը կամ նույնականացման քարտը, իսկ նույնականացման քարտ չունենալու դեպքում՝ բնակչության պետական ռեգիստր վարող մարմնի կողմից տեղեկանքի տեսքով հատկացված հանրային ծառայությունների համարանիշը կամ հանրային ծառայությունների համարանիշ չստանալու վերաբերյալ տեղեկանքը.
2)գրավոր հայտարարություն ժառանգներ չունենալու վերաբերյալ,
3) տեղեկանք բնակավայրից,
4) Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի մայիսի 5-ի N 517-Ն և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2018 թվականի օգոստոսի 6-ի N 811-Ն որոշումներով հաստատված ցանկերում ներառված հիվանդություններով դիմողի հիվանդ չլինելու հանգամանքը հիմնավորող փաստաթուղթ՝ տրված համապատասխան բժշկական կազմակերպության (կազմակերպությունների) կողմից:
8.Հաշվառված տարեցների և խնամատար ընտանիքների ընտրությունը և յուրաքանչյուր դեպքում խնամատար ընտանիքի և տարեցի համատեղելիության վերաբերյալ եզրակացությունը տալիս է Հայաստանի Հանրապետության աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի հրամանով ստեղծված գնահատման անկախ հանձնաժողովը (այսուհետ` հանձնաժողով): Հանձնաժողովի կազմում ընդգրկվում են տվյալ սոցիալական աջակցության տարածքային մարմնի սոցիալական աշխատողը, մեկական ներկայացուցիչ ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությունից (այսուհետ՝ նախարարություն) և շահագրգիռ հասարակական կազմակերպություններից` պարտադիր` սոցիալական աշխատողի և հոգեբանի մասնագիտությամբ:
- 9. Խնամատար ընտանիքների ընտրության գործում հանձնաժողովը պետք է գնահատի նաև հետևյալ հանգամանքները՝
1) ընտանիքի՝ սեփականության իրավունքով բնակարան չունենալը,
2) ընտանիքի կայունությունը, այդ թվում՝ ֆինանսական (ամուսիններից գոնե մեկը պետք է ունենա մշտական աշխատանք),
3) ընտանիքում բարոյա-հոգեբանական առողջ հարաբերությունները,
4)ամուսիններից յուրաքանչյուրի անձնային արժեքները,
5)ցանկալի է՝ երեխաների առկայությունը:
- 10. Յուրաքանչյուր դեպքում խնամատար ընտանիքի` տարեցի հետ հոգեբանական համատեղելիությունից բացի, հանձնաժողովը պետք է հաշվի առնի տարեցի բնակարանային պայմանները, սենյակների թիվը, խնամատար ընտանիքի անդամների առավելագույն թիվը, որ կարող են համատեղ բնակվել տվյալ բնակարանում (տանը), տարեցի նախասիրությունը` ընտանիքում երեխաների առկայության կամ բացակայության վերաբերյալ և այլ առանձնահատուկ պայմաններ և գործոններ, որոնք պետք է գնահատվեն անհատական հարցազրույցների միջոցով:
14.Պայմանագրում պետք է մանրամասն նշվեն տարեցի և խնամատար ընտանիքի իրավունքներն ու պարտականությունները, ինչպես նաև պայմանագրի լուծման հնարավոր բոլոր դեպքերը:
15.Պայամանագրի երաշխավորը նախարարությունն է:
- ԽՆԱՄՔԻ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՏՐԱՄԱԴՐՈՒՄԸ
- 16. Համաձայն պայմանագրի, տարեցը պետք է ստանա հետևյալ ծառայությունները`
- ամենօրյա խնամքի տրամադրում, անհրաժեշտության դեպքում` կերակրում անձնական հիգիենայի ապահովմանն ուղղված գործողություններ,
- ստացիոնար բուժման կարիք ունենալու դեպքում` այցելություն հիվանդանոց և սննդի կազմակերպում.
- ուղեկցում տարբեր վայրեր` տարեցի ցանկությամբ.
- հնարավորության սահմաններում բնակարանում բնակվելու համար առավել հարմարավետ պայմանների ստեղծում (փոքրածավալ, մասնագիտական ներուժ չպահանջող վերանորոգման աշխատանքներ).
- բնակարանի մաքրության, կենցաղային այլ աշխատանքների իրականացում.
- անհրաժեշտության դեպքում` գնումների կատարում տարեցի դրամով և ընտանիքի դրամով (ըստ ներքին պայմանավորվածության).
- օգտագործման համար ոչ պիտանի սանտեխնիկայի և կենցաղային սարքերի վերանորոգում և այլն.
- տարեց անձի մահվան դեպքում հուղարկավորության կազմակերպում և թաղման նպաստի ստացում.
- անհրաժեշտության դեպքում` խնամքի այլ ծառայությունների իրականացում (պարտադիր պետք է նշվի պայմանագրում).
- պայմանագրում նշված` փոխադարձ համաձայնությամբ, այլ ծառայություններ.
- Կոմունալ ծառայությունների վարձավճարների և համատեղ այլ ծախսերի (ընդհանուր օգտագործման համար գնումների` սննդի, դեղորայքի, տնտեսական ապրանքների և այլն) կատարման հարցը լուծվում է տարեցի և խնամատար ընտանիքի փոխադարձ պայմանավորվածությամբ, սակայն խնամատար ընտանիքը բնակարանի վարձ չի վճարում, ինչպես նաև չի ստանում վարձատրություն տարեցի խնամքի համար:
- 17. Խնամատար ընտանիքի կողմից խնամքի ծառայություններից օգտվելը, տարեց անձին չի զրկում պետության կողմից երաշխավորված այլ դրամական վճարումներ կամ ծառայություններ ստանալու իրավունքից:
- 18. Աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի հաստատած կարգով և ժամկետներում իրականացվում է պայմանագրի դրույթների իրականացման, տարեցին տրամադրվող խնամքի ծառայությունների որակի մշտադիտարկում և գնահատում, որի արդյունքները ներկայացվում են նախարարին:
- 19. Տարեցի խնամքի իրականացումը և խնամատար ընտանիքի բնակեցումը տարեցի տանը կազմակերպվում է համապատասխան պայմանագիրը կնքելուց հետո, բայց ոչ ուշ, քան մեկ շաբաթվա ընթացքում:
- Խնամքի ծառայությունների մատուցման պայմանագիրը կնքելուց հետո մեկօրյա ժամկետում ՍԱՏՄ-ի լիազորված անձը տեղեկատվական համակարգ է մուտքագրում տարեցի և խնամատար ընտանիքի վերաբերյալ համապատասխան տեղեկատվությունը, որը մուտքագրելու պահից առցանց եղանակով հասանելի է նախարարությանը:
Սույն կետով սահմանված տեղեկատվության հիման վրա նախարարությունը տեղեկատվական համակարգի միջոցով իրականացնում է խնամատար ընտանիքների կողմից խնամք ստացող տարեցների և խնամատար ընտանիքների կենտրոնացված հաշվառում:
21.Տարեցը և խնամատար ընտանիքը իրենց իրավունքների և պարտականությունների կատարման հետ կապված հարցերով գրավոր դիմում են նախարարություն, վերջինս ողջամիտ ժամկետներում ուսումնասիրում և լուծում է առկա խնդիրները, իսկ կողմերից որևէ մեկի՝ պայմանագրի կետերի խախտման վերաբերյալ հիմնավորված բողոքի հիման վրա, իրավասու է դիմել համապատասխան մարմիններին՝ պայմանագիրը օրենքով սահմանված կարգով լուծելու հայցով:
|
Հավելված N 2
ՀՀ կառավարության
2019 թ._______ ___ի N Ն որոշման
|
Օրինակելի ձև
Պայմանագիր N____
Խնամքի ծառայություններ մատուցելու վերաբերյալ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Պայմանագրի կնքման տարեթիվը, ամիսը, ամսաթիվը, վայրը
Պայմանագրի կողմերը. մի կողմից` խնամատար ընտանիքը, ի դեմս ընտանիքի չափահաս անդամ քաղաքացի ----------------------------------------------------------------------- ի,
(ազգանուն,անուն,հայրանուն)
մյուս կողմից՝ խնամատար ընտանիքի կողմից իր բնակարանում, համատեղ բնակվելու պայմանով, խնամքի ծառայություններ ստացող միայնակ, անժառանգ քաղաքացի ___________________________________________ ի (այսուհետ՝ շահառու), կնքեցինք (ազգանուն,անուն,հայրանուն)
սույն պայմանագիրը հետևյալ մասին.
- ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ԱՌԱՐԿԱՆ
1.1 Սույն պայմանագրի առարկան ՀՀ կառավարության 2019թ. ______________________ ի N ___Ն որոշմամբ սահմանված կարգով խնամքի կարիք ունեցող միայնակ անժառանգ տարեց անձին՝ նրա բնակարանում բնակվելու պայմանով, խնամատար ընտանիքի կողմից խնամքի ծառայությունների տրամադրման հետ կապված հարաբերություններն են:
- Խնամատար ընտանիքի չափահաս անդամների անձնական տվյալները, ովքեր պետք է համատեղ բնակվեն շահառուի բնակարանում.
1)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(ազգանուն,անուն, հայրանուն)
անձնագրի համարը-------------------------սերիան--------------, տրման ժամկետը ----------------------------------------------------------------------------------------------
2)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(ազգանուն,անուն, հայրանուն)
անձնագրի համարը-------------------------սերիան---------, տրման ժամկետը ---------------------
1.3 Ընտանիքի անչափահաս անդամների տվյալները`
- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(ազգանուն,անուն, հայրանուն)
ծննդյան վկայականի սերիա------------------, համար----------------------, կոդ------- տրված-----
2)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(ազգանուն,անուն, հայրանուն)
ծննդյան վկայականի սերիա----------------, համար---------------, կոդ--------տրված ------------:
- 2. ԿՈՂՄԵՐԻ ԻՐԱՎՈՒՆՔՆԵՐԸ ԵՎ ՊԱՐՏԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ
- Խնամատար ընտանիքը պարտավոր է.
2.1.1 շահառուին, ելնելով նրա առողջական վիճակից և ինքնասպասարկման կաողությունների սահմանափակման աստիճանից, տրամադրել խնամքի ծառայություններ, ներառյալ՝ կերակրումը.
2.1.2 հետևել տան մաքրությանը, շահառուի անձնական հիգիենայի պահպանմանը.
2.1.3 շահառուի հանձնարարությամբ կատարել անհրաժեշտ գնումներ.
2.1.4 անհրաժեշտության դեպքում ուղեկցել պոլիկլինիկա, իսկ ստացիոնար բուժման կարիք ունենալու դեպքում` այցելել հիվանդանոց և ապահովել շահառուի խնամքն ու սնունդը.
2.1.5 տարեցի ցանկությամբ ուղեկցել նրան տարբեր վայրեր.
2.1.6վճարել կոմունալ ծառայությունների վարձավճարները համամասնորեն՝ ընտանիքի անդամների թվին համապատասխան.
2.1.7 փոխադարձ համաձայնությամբ կարող են կատարվել նաև ընդհանուր բնույթի ծախսեր՝ ինչպես խնամատար ընտանիքի, այնպես էլ շահառուի կողմից.
2.1.8 կենցաղային իրերի և սարքավորումների համատեղ օգտագործում և անհրաժեշտության դեպքում՝ վերանորոգում.
2.1.9 շահառուի մահվան դեպքում հուղարկավորության կազմակերպում և թաղման նպաստի ստացում.
2.1.10 անհրաժեշտության դեպքում` փոխադարձ համաձայնությամբ, նաև այլ պարտականություններ, որոնք անհրաժեշտ է նշել. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:
2.1.11 Խնամատար ընտանիքը պարտավոր չէ շահառուին վճարել բնակարանի վարձ կամ այլ դրամական փոխհատուցում.
2.2 Խնամատար ընտանիքն իրավունք ունի.
2.2.1 բնակվել շահառուի տանը, օգտվել բնակարանի կոմունալ կենցաղային բոլոր հարմարությոուններից.
2.2.2 շահառուի բնակարանում ունենալ իր առանձին սենյակը (սենյակները).
2.2.3 տնօրինել իր ազատ ժամանակը, եթե շահառուն այդ ժամանակ նրա կարիքը չունի.
2.2.4 տնօրինել իր գումարը, այն ծախսել իր ընտանիքի կարիքների համար.
2.2.6 իրավունք ունի ժամկետից շուտ պայմանագիրը լուծելու հարցով դիմել ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարություն, եթե շահառուի կողմից խախտվում են սույն պայմանագրի դրույթները:
2.3 Շահառուն պարտավոր է.
2.3.1 հարգել խնամատար ընտանիքի անձնական կյանք և անձնական տարածք ունենալու իրավունքը.
2.3.3 չպահանջել պայմանագրով չնախատեսված ծառայությունների իրականացում.
2.3.3 չպահանջել լրացուցիչ ծախսերի կատարում.
2.3.4 վճարել կոմունալ ծառայությունների վարձավճարը՝ համամասնորեն:
2.4 Շահառուն իրավունք ունի.
2.4.1 խնամատար ընտանիքից պահանջել պայմանագրով նախատեսված խնամքի ծառայությունները մատուցել պատշաճ և ժամանակին.
2.4.2 իրավունք ունի հյուրեր ընդունել, հյուր գնալ ինչպես միայնակ, այնպես էլ՝ իր ցանկությամբ՝ խնամատար ընտանիքի անդամի ուղեկցությամբ.
2.4.3 իրավունք ունի ժամկետից շուտ պայմանագիրը լուծելու հարցով դիմել ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարություն, եթե խնամատար ընտանիքի կողմից խախտվում են սույն պայմանագրի դրույթները:
- ԵԶՐԱՓԱԿԻՉ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ
3.1Սույն պայմանագրի իրականացման երաշխավորը ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությունն է:
3.3 ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությունը, հանձինս գլխավոր քարտուղարի, կարող է օրենքով սահմանված կարգով դիմել սույն պայմանագիրը լուծելու հայցով, եթե պայմանագրի կողմերը հիմնավորեն, որ խախտվել է իրենց իրավունքերը և սույն պայմանագրի կետերը:
3.2 Սույն պայմանագրի համաձայն, շահառուի մահից հետո, խնամատար ընտանիքը քաղաքացիական օրենսդրությամբ սահմանված կարգով ձեռք է բերում շահառուի բնակարանի նկատմամբ սեփականության իրավունք:
3.2 Սույն պայմանագիրը կազմված է երկու օրինակից, որոնք ունեն հավասար իավաբանական ուժ:
3.3 Սույն պայմանագիրը կնքվում է անժամկետ:
3.4 Սույն պայմանագիրը ենթակա է վավերացման նոտարական կարգով:
- 4. ԿՈՂՄԵՐԻ ԳՏՆՎԵԼՈՒ ՎԱՅՐԸ, (ՀԱՍՑԵՆԵՐԸ), ՎԱՎԵՐԱՊԱՅՄԱՆՆԵՐԸ ԵՎ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ՝
Շահառու՝_________________________________________________________________
անուն, ազգանուն
ստորագրություն՝___________________________________________________________
Հասցե՝____________________________________________________________________
Անձնագրի համարը, սերիան, ում կողմից է տրվել________________________________________________________
Խնամատար ընտանիքի կողմից՝
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
անուն, ազգանուն
ստորագրություն՝ __________________________________________________________________________________
Հասցե՝ _____________________________________________________________________
Անձնագրի համարը, սերիան, ում կողմից է տրվել__________________________________________________________
Պայմանագրի կատարման երաշխավոր՝ ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարություն, հանձինս գլխավոր քարտուղար՝
_________________________________________________________________________________________________________
անուն, ազգանուն, ստորագրություն
Հասցե՝________________________________________________________________________________________________