ԹՄՐԱՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԵՎ ՀՈԳԵՄԵՏ (ՀՈԳԵՆԵՐԳՈՐԾՈՒՆ) ՆՅՈՒԹԵՐԻ ԳՈՐԾԱԾՄԱՆ ԵՎ ԱՊՕՐԻՆԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ԴԵՄ ՊԱՅՔԱՐԻ ՌԱԶՄԱՎԱՐՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ԴՐԱՆԻՑ ԲԽՈՂ 2025-2027 ԹՎԱԿԱՆՆԵՐԻ ՄԻՋՈՑԱՌՈՒՄՆԵՐԻ ԾՐԱԳՐԻ ՆԱԽԱԳԻԾ

Առաջարկում ենք իրականացնել ուսումնասիրություններ և հաշվարկել պետության կողմից ծախսվող միջոցների հարաբերակցությունը՝ թմրամիջոցների օգտագործումը կանխարգելելու և թմրամիջոցների հետ կապված ՀՀ-ում իրականացվող քրեական հետապնդումների, դատապարտյալներին պահելու համար կատարվող ծախսերի մասով։ Նման ֆինանսական ուսումնասիրությունը թույլ կտա օգտագործել բյուջետային միջոցներն առավել թիրախավորված և արդյունավետ։

Սույն առաջարկությունները նախատեսված են թմրամիջոցների դեմ պայքարի ազգային ռազմավարության շրջանակում արդյունավետորեն պայքարելու հատկապես խոցելի խմբերի, մասնավորապես՝ ԼԳԲՏՔ (լեսբի, գեյ, բիսեքսուալ, տրանս, քվիր) անձանց, կանանց, ՄԻԱՎ-ով անձանց, հաշմանդամություն ունեցող անձանց նկատմամբ խտրականության դեմ պայքարին, բարձրացնելու հանրային իրազեկվածությունը, և ապահովելու խոցելի խմբերի համար ներառական, խտրականությունից զերծ և հասանելի առողջապահական ծառայություններ ունենալուն: Վերջիններիս հիմնված են Հայաստանի Հանրապետության՝ ԱՀԿ, ՄԱԿ, ՄԻԵԴ և մարդու իրավունքների շրջանակներում ունեցած այլ միջազգային պարտավորությունների վրա։ Հաշվի առնելով վերոգրյալը՝ առաջարկում ենք Ռազմավարության նախագծում ավելացնել մի շարք գործողություններ։ Խոցելի խմբերի նկատմամբ խտրականության դեմ պայքարը և նրանց վերաբերյալ հանրային իրազեկվածության բարձրացումը • Խտրականությունը՝ հատկապես խոցելի խմբերի, մասնավորապես՝ ԼԳԲՏՔ անձանց, կանանց, ՄԻԱՎ-ով ապրող անձանց և հաշմանդամություն ունեցող անձանց նկատմամբ, խոչընդոտում է առողջապահական ծառայությունների հասանելիությանը: Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների մասին ՄԱԿ-ի կոմիտեի (UN Committee on Economic, Social, and Cultural Rights General Comment No. 14 ) թիվ 14 ընդհանուր մեկնաբանության համաձայն՝ առողջապահական ծառայությունները պետք է հասանելի լինեն բոլորի համար՝ առանց խտրականության: ԱՀԿ-ի ՄԻԱՎ-ի համաշխարհային առողջապահական ոլորտի 2016-2021թթ. ռազմավարությունը (WHO’s Global Health Sector Strategy on HIV 2016-2021) ընդգծում է խարանի և խտրականության վերացման անհրաժեշտությունը՝ առողջապահական ծառայություններում, քանի որ դա անմիջականորեն ազդում է վնասի նվազեցման և առողջապահական ծառայությունների մատուցման վրա: • Մարդու իրավունքների եվրոպական կոնվենցիայի 14-րդ հոդվածն արգելում է խտրականությունը՝ անկախ որևէ հատկանիշից, ինչը խոչընդոտում է մարդու իրավունքների լիարժեք իրացմանը՝ ներառյալ առողջապահական ծառայությունների հասանելիության համատեքստում: Մարդու իրավունքների եվրոպական դատարանի (ՄԻԵԴ) Դադջոն ընդդեմ Միացյալ Թագավորության (Dudgeon v. United Kingdom) գործի օրինակով, պետությունները պարտավոր են ակտիվ միջոցներ ձեռնարկել խտրականության դեմ, որը միտված է ԼԳԲՏՔ անձանց և այլ խոցելի խմբերին: Առաջարկություն. Ռազմավարությունով նախատեսել համապարփակ խտրականության դեմ արշավ, որն հիմնական թիրախները կլինեն առողջապահության ոլորտի մասնագետները, իրավապահ մարմինները և հանրությունը: Անհրաժեշտ է իրականացնել կրթական ծրագրեր և հանրային իրազեկման աշխատանքներ՝ հիմնված ԱՀԿ և ՄԱԿ սկզբունքների վրա, խարանի դեմ պայքարելու և առողջապահական ոլորտում ներառական միջավայր ստեղծելու համար, ինչը կապահովի, որ խոցելի խմբերը հավասար հնարավորություն և իրավունքներ կունենան օգտվելու անհրաժեշտ առողջապահական ծառայություններից: Վնասի նվազեցման ծառայությունների ապահովումը խոցելի խմբերի համար • Համաձայն ԱՀԿ-ի՝ ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման, ախտորոշման, բուժման և խնամքի համախմբված ուղեցույցների (WHO Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Diagnosis, Treatment and Care for Key Populations), վնասի նվազեցման ծառայությունները, ինչպիսիք են՝ ասեղների փոխանակման ծրագրերը, օփիոիդային փոխարինման բուժումը (ՕՓԲ), և սպառման համար ապահով սենյակները, կարևոր բաղադրիչներ են թմրամիջոցների օգտագործման հետ կապված առողջական վտանգների նվազեցման համար: ՄԱԿ Թմրամիջոցների և հանցավորության դեմ պայքարի գրասենյակի՝ երկրների համար ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման համընդհանուր հասանելիության թիրախներ սահմանելու վերաբերյալ տեխնիկական ուղեցույցը (UNODC Technical Guide for Countries to Set Targets for Universal Access to HIV Prevention) ընդգծում է, որ վնասի նվազեցման ծրագրերը պետք է հասանելի լինեն բոլորի համար՝ անկախ իրավական կամ սոցիալական կարգավիճակից: • ՄԱԿ Մարդու իրավունքների խորհրդի թիվ 12/24 (2009 թ.) որոշումը վերահաստատում է, որ վնասի նվազեցման ծառայությունների հասանելիությունը առողջության իրավունքի մի մասն է և պետք է երաշխավորվի բոլոր անձանց համար, հատկապես խոցելի խմբերի, ինչպիսիք են՝ ԼԳԲՏՔ անձինք, կանայք և ՄԻԱՎ-ով ապրող անձինք: Վնասի նվազեցման հասանելիության սահմանափակումները խախտում են Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների մասին միջազգային դաշնագրով (ICESCR) սահմանված հիմնարար իրավունքները: Առաջարկություն. Ռազմավարությունը պետք է առաջնահերթություն տա վնասի նվազեցման ծառայությունների ընդլայնմանը՝ ապահովելով դրանց հասանելիությունը բոլոր խոցելի խմբերի համար առանց խտրականության: Վնասի նվազեցման ծրագրերը պետք է գործեն անվտանգ, ապահով և չդատապարտող միջավայրում, և պետք է ջանքեր ներդնել՝ ապահովելու այս ծառայությունների մատուցումը թե՛ քաղաքային, թե՛ գյուղական համայնքներում: Սա համահունչ կլինի ՄԱԿ-ի և ԱՀԿ-ի շրջանակներում ՀՀ մարդու իրավունքների պարտավորություններին: Սոցիալ-հոգեբանական աջակցություն և հոգեկան առողջության ծառայություններ՝ հիմնված խոցելի խմբերի հատուկ կարիքների վրա • ԱՀԿ-ի Հոգեկան առողջության 2013-2030 թթ. գործողությունների ծրագիրն ընդգծում է, որ հոգեկան առողջության պահպանումն ու խնամքը պետք է ինտեգրվի առողջապահության բոլոր մակարդակներում և հասանելի լինի խոցելի խմբերի համար, ինչպիսիք են՝ թմրամիջոցներ գործածողները, ՄԻԱՎ-ով ապրող անձինք, ԼԳԲՏՔ անձինք և հաշմանդամություն ունեցող անձինք: Հոգեկան առողջության ծառայությունների՝ ներառյալ տրավմայի մասին տեղեկացված խնամքի (trauma-informed care) հասանելիության ապահովումը չափազանց կարևոր է այն բնակչության համար, որոնք ենթարկվում են մեծաթիվ խտրականության կամ բռնության: • ՄԻԵԴ Բենսաիդ ընդդեմ Միացյալ Թագավորության (ECHR Case Law (Bensaid v. United Kingdom) գործով՝ Եվրոպական դատարանը ճանաչել է, որ հոգեկան առողջությունը անձնական կյանքի իրավունքի անբաժան մասն է՝ համաձայն Մարդու իրավունքների եվրոպական կոնվենցիայի 8-րդ հոդվածի, հաստատելով պետությունների պարտավորությունը՝ ապահովելու անհրաժեշտ հոգեկան առողջության ծառայությունները: Առաջարկություն. Ռազմավարությունը պետք է հստակորեն ներառի սոցիալ-հոգեբանական աջակցությունը խոցելի խմբերի համար՝ որպես առողջապահական համակարգի անբաժանելի մաս: Ծառայությունները պետք է հարմարեցվեն խոցելի խմբերի հատուկ կարիքներին՝ ներառյալ ԼԳԲՏՔ անձանց, կանանց և հաշմանդամություն ունեցող անձանց: Բացի այդ, անհրաժեշտ է ապահովել, որ առողջապահության ոլորտի աշխատողները պատրաստված լինեն տրավմայի մասին տեղեկացված խնամքի ոլորտում՝ ապահովելու, որ պացիենտները արժանանան հարգանքի և կարեկցանքի: Առողջապահական ծառայությունների հասանելիության ապահովում • ԱՀԿ Մարդկային ռեսուրսներն առողջության համար համաշխարհային ռազմավարությունը (WHO Global Strategy on Human Resources for Health) շեշտում է, որ առողջապահական ծառայությունների հասանելիությունը հիմնարար սկզբունք է: Առողջապահության համընդհանուր ծածկույթի վերաբերյալ ԱՀԿ-ի բանաձևը (WHO Resolution on Universal Health Coverage) և Կայուն զարգացման 3-րդ նպատակը (Sustainable Development Goal 3 (բարեկեցություն և առողջություն)) կոչ են անում, որ առողջապահական ծառայությունները լինեն մատչելի և հասանելի բոլորի համար՝ անկախ աշխարհագրական, տնտեսական կամ սոցիալական պայմաններից: • Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների մասին ՄԱԿ-ի կոնվենցիա (UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities). Կոնվենցիան սահմանում է, որ հաշմանդամություն ունեցող անձինք պետք է ունենան հավասար հասանելիություն առողջապահական ծառայություններին՝ ներառյալ թմրամիջոցների օգտագործման հետ կապված ծառայությունները: Հասանելիության սկզբունքը պետք է տարածվի նաև ԼԳԲՏՔ անձանց, կանանց և ՄԻԱՎ-ով ապրող անձանց վրա՝ ապահովելով, որ ոչ ոք հետ չմնա իր անձնական կամ սոցիալական կարգավիճակի պատճառով: Առաջարկություն. Ռազմավարությունը պետք է առաջնահերթություն տա առողջապահական ծառայությունների հասանելիությանը խոչընդոտող ֆիզիկական, ֆինանսական և սոցիալական խոչընդոտների վերացմանը: Սա ենթադրում է, որ առողջապահական հաստատությունները լինեն հասանելի հաշմանդամություն ունեցող անձանց համար, իսկ առողջապահական ծառայությունները լինեն հասանելի այն անձանց համար, որոնք չունեն բավարար ֆինանսական ռեսուրսներ: Պետք է նաև ընդլայնել համայնքահեն աութրիչ աշխատողների շրջանակը՝ ապահովելու, որ հեռավոր բնակավայրերում ապրող անձինք ունենան ծառայությունների հասանելիություն: Մարդու իրավունքների խախտումների մոնիթորինգ և տվյալների հավաքագրում • ԱՀԿ առողջապահական ոլորտի մոնիթորինգի և գնահատման վերաբերյալ ուղեցույցները մատնանշում են տվյալների հավաքագրման կարևորությունը՝ մոնիթորինգի նպատակով՝ առողջապահական ոլորտում մարդու իրավունքների խախտումների վերաբերյալ, հատկապես խոցելի խմբերի նկատմամբ: Ճշգրիտ տվյալները օգնում են բացահայտել խտրականության, այլ իրավախախտումների կամ ծառայությունների մերժման դեպքերը, ինչը թույլ է տալիս ժամանակին և պատշաճ քայլեր ձեռնարկել՝ կանխարգելելու նման դեպքերը կամ պաշտպանելու տուժած անձանց իրավունքները: • ՄԱԿ մարդու իրավունքների հատուկ զեկուցողը առողջության իրավունքի վերաբերյալ (UN Special Rapporteur on the Right to Health) մշտապես ընդգծել է պետությունների պարտականությունը՝ մշտադիտարկելու մարդու իրավունքների խախտումները առողջապահական ոլորտում, հատկապես խոցելի խմբերի նկատմամբ, մասնավորապես՝ ԼԳԲՏՔ անձանց, կանանց և ՄԻԱՎ-ով ապրող անձանց դեպքերում: Առաջարկություն. Ռազմավարությունում նախատեսել առողջապահական, այդ թվում՝ վնասի նվազեցման ծառայություններում մարդու իրավունքների խախտումների մոնիթորինգի և փաստաթղթավորման համար ստեղծելու տվյալների հավաքագրման համակարգ: Տվյալները պետք է տեսակավորված լինեն, այդ թվում՝ ըստ սեռի, գենդերի, սեռական կողմնորոշման, գենդերային ինքնության, առողջական կարգավիճակի՝ ապահովելու, որ խտրականության դեպքերը հայտնաբերվեն և հասցեական լուծումներ գտնվեն: Այս տվյալները կօգնեն քաղաքականություն մշակողներին և առողջապահական մարմիններին՝ կատարելագործել միջամտությունները ավելի արդյունավետ պաշտպանելու խոցելի խմբերի իրավունքները:

12․ Ռազմավարության նախագիծը չի անդրադառնում առողջապահական նպատակներով թմրամիջոցների դուրսգրման գործընթացին: Անհրաժեշտ է բոլոր մակարդակներում բարձրացնել քաղաքականություն մշակողների իրազեկվածությունը թմրամիջոցների վերահսկման մեխանիզմների վերաբերյալ՝ թույլ տալով թմրամիջոցների ռացիոնալ բժշկական օգտագործումը բժշկական և գիտական նպատակներով, միաժամանակ, նվազեցնելով ոստիկանության չափից ավելի միջամտությունը դեղատոմսերով դուրսգրման գործընթացում: Դա է վկայում նաև տեղական հասարակական կազմակերպությունների կողմից տարիներ շարունակ իրականացվող մշտադիտարկումները՝ Հայաստանում պալիատիվ խնամքի և արդյունավետ ցավազրկման հասանելիության վերաբերյալ։ Հաշվի առնելով վերոգրյալը՝ առաջարկում ենք Ռազմավարության նախագծում կատարել մի շարք լրացումներ՝ միջազգային իրավական և բժշակական չափանիշների վրա հիմնված հետևյալ սկզբունքներով կամ մոտեցումներով․ Քաղաքականություն մշակողների իրազեկվածության բարձրացում և կրթություն • Համաձայն «Վերահսկվող թմրամիջոցների մասին ազգային քաղաքականություններում հավասարակշռություն ապահովելու վերաբերյալ (Ensuring Balance in National Policies on Controlled Substances)» ԱՀԿ ուղեցույցի՝ քաղաքականություն մշակողները պետք է ստանան թիրախավորված ուսուցում՝ թմրամիջոցների վերահսկման հավասարակշռված մեխանիզմների վերաբերյալ՝ ապահովելու, որ հանրային առողջապահական կարիքները բավարարվեն (օրինակ՝ ցավի մեղմացումը)՝ առանց ավելորդ միջամտությունների: Ուսուցումը պետք է կենտրոնանա հասարակության պաշտպանվածության և անհրաժեշտ դեղամիջոցների հասանելիության երկակի պարտավորությունների վրա, ինչպես նշված է ԱՀԿ Հիմնական դեղերի մոդելային ցանկում (WHO Model List of Essential Medicines), որը ներառում է նաև օփիոիդները (թմրամիջոց պարունակող դեղերը)՝ ցավի կառավարման համար: • ՄԱԿ Մարդու իրավունքների խորհրդի (HRC) 12/24 որոշմամբ (2009 թ.) շեշտվում է, որ պետությունները պարտավոր են ապահովել վերահսկվող դեղերի հասանելիությունը՝ առողջության իրավունքի համատեքստում: Անհրաժեշտ դեղամիջոցների հասանելիության սահմանափակումները՝ իրավապահ մարմինների ավելորդ միջամտության կամ բյուրոկրատական խոչընդոտների միջոցով, առողջության իրավունքի խախտում են հանդիսանում: Թմրամիջոցների ռացիոնալ բժշկական օգտագործում • Համաձայն Թմրամիջոցների մասին 1961 թ. միասնական կոնվենցիայի և Հոգեմետ նյութերի մասին 1971 թ. կոնվենցիայի, թմրամիջոցների ռացիոնալ օգտագործումը բժշկական նպատակներով պետք է թույլատրվի և խրախուսվի ազգային քաղաքականությամբ: Պետությունները պարտավոր են ապահովել, որ թմրամիջոցների վերահսկման մեխանիզմները չխոչընդոտեն դրանց հասանելիությանը՝ օրինական բժշկական նպատակներով: • Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների մասին միջազգային դաշնագիր (ICESCR), 12-րդ հոդվածը, ընդգծում է առողջության հնարավորինս բարձրագույն ստանդարտի իրավունքը, որը ներառում է անհրաժեշտ բուժումներին հասանելիություն, օրինակ՝ օփիոիդներ, ցավի մեղմացման համար: Պետությունները պետք է առաջնահերթություն տան այնպիսի քաղաքականություններին, որոնք կանխարգելում են առողջապահության ոլորտի աշխատողների՝ դեղատոմսերով դեղերի սահմանափակման ավելորդ պահանջները: Իրավապահ մարմինների, մասնավորապես՝ ոստիկանության չափից ավելի վերահսկողության կամ միջամտության դադարեցում • Համաձայն Մարդու իրավունքների եվրոպական դատարանի (ՄԻԵԴ) նախադեպային իրավունքի՝ իրավապահ մարմինների կողմից բժշկական մասնագետների նկատմամբ ավելորդ վերահսկողությունը կամ միջամտությունը կարող է խախտել բժշկի և պացիենտի հարաբերությունների գաղտնիությունն ու անձնական կյանքի իրավունքը՝ պաշտպանված Մարդու իրավունքների եվրոպական կոնվենցիայի 8-րդ հոդվածով (Անձնական կյանքի իրավունք): Օփիոիդային դեղերի դեղատոմսերի վերաբերյալ բժիշկների կողմից ոստիկանությանը հաշվետվություններ ներկայացնելու պահանջը կարող է խախտել այս սկզբունքը, հատկապես, երբ հանցագործության կասկածներ չկան: • ԱՀԿ Դեղերի արդյունավետ կառավարման վերաբերյալ (Good Governance for Medicines) ծրագիրը խորհուրդ է տալիս, որ վերահսկվող թմրամիջոցների հսկողությունն իրականացվի հիմնականում առողջապահական հաստատությունների կողմից, այլ ոչ թե իրավապահների: Ոստիկանությունը պետք է միջամտի միայն այն դեպքում, երբ կա ակնհայտ ապացույց՝ դեղերի չարաշահման կամ հանցավոր մտադրության մասին՝ ապահովելով, որ առողջապահական ոլորտի մասնագետները անտեղի չծանրաբեռնվեն կամ իրավապահ մարմինների ճնշման չենթարկվեն: Առողջապահական մասնագետների համար հստակ ուղեցույցների սահմանում • ԱՀԿ «Մեծահասակների և երեխաների մոտ մնացորդային ցավերի բուժման ֆարմակոլոգիական մեթոդների վերաբերյալ» (WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Adults and Children) 2012 թ.-ի ուղեցույցը կոչ է անում պաշտպանել բժիշկների հիմնավորված հայեցողությունը օփիոիդների նշանակման հարցում՝ առանց իրավապահ մարմիններին ավելորդ հաշվետվողականության պահանջների: Բժիշկները պետք է ղեկավարվեն կլինիկական չափանիշներով և պացիենտների կարիքներով, ոչ թե իրավական հետևանքների մտավախությամբ: • Քաղաքականություն մշակողները պետք է հրահանգեն առողջապահական ոլորտի մասնագետներին, որ իրենք պարտավոր չեն ներկայացնել օփիոիդային դեղատոմսերը ոստիկանությանը, եթե չկա ապացույց՝ հանցավոր գործունեության մասին: Այս հրահանգը պետք է արտացոլի Թմրամիջոցների միջազգային վերահսկման խորհրդի (International Narcotics Control Board) չափանիշները, որոնք նույնպես կոչ են անում նվազագույն միջամտություն բժշկական նպատակներով թմրամիջոցների օգտագործման հարցում: